南昌爱佳妇产医院小科普：妊娠期糖尿病的危险因素及护理进展
南昌爱佳妇产医院小科普：
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指在妊娠期发生或在妊娠期首次发现的糖代谢异常[1]。GDM属于高危妊娠，常因漏诊或确诊晚，使孕妇血糖不能得到及时控制而致使围产儿患病率及病死率增高[1]。为减少GDM对妊娠结局的不良影响, 如剖腹产、肩难产、巨大儿和新生儿低血糖等，医护人员需针对妊娠期糖尿病孕妇产前、产中、产后各阶段进行多方面的护理。
年龄、体重与遗传因素
研究发现年龄≥35岁, 分娩前体重指数(BMI)≥25kg/m2，有糖尿病、血脂异常家族史是GDM的危险因素[2]。年龄每增加5岁，GDM的发病危险增加1.859倍。孕前BMI≥24 kg/m2的孕妇发生GDM的风险是孕前BMI≤18.5kg/m2的7.832倍且孕期BMI增长速率快，GDM发生率也高。有糖尿病家族史的孕妇GDM的发病率是无糖尿病家族史的7.777倍。因此高龄、孕前肥胖及有糖尿病家族史的孕妇应加强监护，早期识别和诊断，可减少母婴并发症的发生。
妊娠早期高血压
研究显示，正常妇女妊娠早期正常高值血压(120~139)/(80~89)mmHg(1 mmHg=0.133kPa)及血压轻度增高(140~149)/(90~99)mmHg是GDM发病的独立危险因素[3]。因此应加强妊娠早期血压监测，对妊娠期高血压患者，争取早发现并及时干预，是减少GDM发病较为有效的举措。
其他高危因素
研究显示，多囊卵巢综合征、无明显诱因的多次自然流产史、胎儿畸形史、巨大儿分娩史、长期久坐、习惯性吸烟等均是GDM的高危因素[4]。
产前护理
2.1.1 健康教育
（1）医护人员应为GDM孕妇提供以下信息：①妊娠期糖尿病对母亲及胎儿的短期及长期不良影响；②孕期血糖控制良好的益处；③妊娠期糖尿病的干预策略，包括饮食调整、适宜运动，必要时采取药物治疗[1]。（证据等级中、推荐级别强）
（2）医护人员应为所有GDM孕妇提供糖尿病自我管理的指导，应以孕妇为中心，尊重孕妇偏好，做出恰当临床决策。
（3）医护人员应鼓励所有GDM孕妇参与到糖尿病自我管理中，通过多种渠道，获取自我管理的知识和技能，促进孕妇良好的自我管理。
2.1.2 饮食控制
医护人员应为所有GDM孕妇提供个体化的饮食方案，主要原则包括[1]：
①应根据孕妇孕前BMI、理想体重、妊娠不同时期的需求等推荐每日摄入总量；
②对于肥胖的孕妇，应每天减少摄入30％能量，但不低于6697～7534kJ；
③碳水化合物摄入量占总热量的35％～45％，能量按3次主餐、外加2～3次点心及晚加餐分配，建议以低血糖指数食物代替高血糖指数食物；
④蛋白质摄入量占总能量的15％～20％，以摄入优质蛋白为宜；
⑤脂肪摄入量占总能量的25％～30％；
⑥妊娠期间有计划地增加富含矿物质和维生素的食物。（证据级别高、推荐级别强）。
2.1.3 运动疗法
（1）医护人员应评估GDM孕妇是否有运动禁忌证。
（2）若无运动禁忌证，孕妇应进行适当的、有规律的、个体能够适应的运动，孕前有规律运动的孕妇，怀孕后可继续维持适宜的运动。
（3）孕妇保持适宜的运动频率(每周3～4次)，以低至中等强度的有氧运动或抗阻力运动为主，避免连续2 d不运动；避免久坐(>90 min)。
2.1.4 药物干预
（1）GDM孕妇给予饮食调整、运动干预1～2周后，若空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，建议接受药物治疗[1]。
（2）需要药物治疗的糖尿病孕妇优先选择胰岛素。
（3）根据糖尿病孕妇血糖水平，医护人员应提供个体化的胰岛素治疗方案。
2.1.5 血糖监测
（1）医护人员应指导GDM孕妇进行自我血糖监测。
（2）GDM孕妇的目标空腹血糖为3.3～5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L，2小时4.4～6.7mmol/L。
（3）医护人员应指导GDM孕妇识别并处理低血糖症状，出现低血糖时应立即进食，建议摄入15g单一碳水化合物。
2.1.6 胎儿监护
医护人员应指导GDM孕妇于孕28～36周，每4周做1次超声检查。指导孕妇计算胎动，若12h胎动<30次或每小时胎动<4次，应及时到医院就诊，避免意外发生。孕32周开始进行胎心监护(NST)、脐血流监测(S/D)，每周1次, 以了解胎儿宫内安危。
产时护理
2.2.1 选择合适的分娩方式
GDM分娩方式选择应遵循个体化原则，综合考虑骨盆条件、胎儿大小、并发症等因素，阴道分娩时应做会阴侧切，必要时产钳助娩。国外也有专家建议除 GDM孕妇外，其余巨大儿并不推荐选择剖宫产。
2.2.2 产时监护
产程中严格做好血糖监测，GDM孕妇在分娩期间应每小时监测血糖，确保血糖维持在4-7mmol/L。严密监测产程进展和胎儿情况，每隔15min监测胎心1次，产妇因饮食减少及体力消耗，易出现头晕、心悸、出汗等低血糖症状，应鼓励产妇多进食。
产后护理
2.3.1 产妇护理
（1）胰岛素治疗的GDM产妇产后根据血糖监测情况酌情减量或停止使用物和哺乳降血糖药物；妊娠期无需胰岛素治疗的妊娠期糖尿病产妇可恢复正常饮食，但避免高糖及高脂饮食。
（2）医护人员应监测GDM产妇产后24 h早餐前的空腹血糖和餐后2h血糖。若出现空腹血糖达到7 mmol/L，或连续2次餐后2h血糖≥11mmol/L，可转诊至糖尿病专科门诊。若血糖在正常范围内，产后24 h后可停止血糖监测。
（3）鼓励和支持糖尿病产妇尽可能母乳喂养，至少坚持6个月。
2.3.2 新生儿护理
（1）若新生儿出现以下情况，立即转入监护室[1]：①低血糖伴有异常临床指征；②呼吸窘迫；③心脏代谢失调指征，提示先天性心脏病、心肌病；④新生儿脑病指征；⑤红细胞增多症且可能需要交换输血；⑥需要静脉输液；⑦需要管饲(除非产后病房能提供充分支持)；⑧黄疸需要光照治疗和频繁监测高胆红素血症；⑨孕34周前出生，或孕34～36周出生、经过评估需要入住新生儿监护室。（证据等级中，推荐级别强。）
（2）应医护人员应将婴儿出生体重、母亲妊娠期糖尿病史记录在婴儿医疗档案中。
2.3.3 健康教育
医护人员应为产妇提供健康教育案，主要内容包括[1]：
①告知GDM产妇发展为2型糖尿病的风险及产后2型糖尿病筛查的重要性，并提供书面健康教育材料。
②告知产妇(特别是肥胖或超重产妇)，健康均衡的饮食及适当体育锻炼可减少再次发生妊娠期糖尿病或发展为2型糖尿病的风险，并为产妇提供饮食、运动及体重控制的健康指导。
③应告知妊娠期糖尿病产妇再次妊娠发生妊娠期糖尿病的风险增加，建议再次妊娠前进行糖尿病筛查。
④医护人员应告知GDM孕妇于产后6-12周行2h的75g口服葡萄糖耐量试验以排除糖尿病前期或糖尿病。（证据级等级高，推荐级别强）
（美托洛尔 整理）
参考文献
[1]章孟星,周英凤,钟婕.妊娠期糖尿病临床护理实践指南的整合研究[J].中华护理杂志,2019,54(1):104-113.
[2]张雨婷,陈秋连,涂韵之.妊娠期糖尿病患者剖宫产后糖脂代谢异常的影响因素分析[J].当代医学,2022,28(1):133-136.
[3]郭广丽,李晓慧,周钦,等.2015-2017年河北省妊娠期糖尿病患病率及危险因素分析[J].实用医学杂志,2019,35(18):2844-2847.
[4]王彬苏,周秋明,盛望望,等.中国妊娠期糖尿病危险因素及妊娠结局的调查分析[J].中国医刊,2019,54(9):1014-1019.
[5]周翔,雷梦媛,梁丹丹,等.妊娠期糖尿病与产后抑郁关系的Meta分析[J].现代预防医学,2021,48(3):571-576.
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